Schrijf u direct in bij onze praktijk

Aanhef heermevrouw

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Burgerservicenummer -BSN – (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Naam huidige tandarts (indien van toepassing)

Uw huidige verzekeraar (klik op het pijltje en selecteer uw verzekeraar)
—Achmea ZorgAgis ZorgverzekeringenAmersfoortse ZorgverzekeringenAnderzorgAvéro AchmeaAzivo ZorgverzekeraarAZVZConfiorCZ Actief in GezondheidDe Friesland ZorgverzekeraarDelta LloydDSWDVZFBTOFortisGroene Land AchmeaInterpolis ZorgverzekeringenIZA Zorgverzekeringen = UvitIZZ ZorgverzekeraarMenzis Zorg en InkomenOHRAONVZ ZorgverzekeraarOZF ZorgverzekeraarPNO ZiektekostenPWZ AchmeaSalland VerzekeringenStad Holland Zorgverzekeraar (Fortis)Trias ZorgverzekeraarUnivé ZorgverzekeraarUVITVVAAVGZ ZorgverzekeraarZilveren Kruis AchmeaZorgverzekeraar Cares GoudaZorgverzekeraar DSWZorgverzekeraar UMC = UvitZorgverzekeraar Zorg en Zekerheid = UnivéAnders/geen

Polisnummer van uw verzekering:

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

Op welk moment mogen wij u bellen voor een eerste afspraak? ochtendmiddag

Eventuele opmerkingen

Ik heb uw privacyverklaring gelezen en ben hiermee akkoord. (vakje aanvinken a.u.b.)

Bewijs een persoon te zijn en selecteer het hart.

Privacy verklaring (s.v.p. lezen voordat u op de verzendknop drukt)

Ingevolge de nieuwe Europese wet op de bescherming van uw privacy per mei 2018, de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), willen wij u graag op het volgende wijzen:

De door u versterkte gegevens worden via een beveiligde SSL verbinding (zie het slotje voor onze domainnaam in uw browserbalk) naar ons toe gemaild en zijn derhalve niet door kwaadwillenden te onderscheppen of te decoderen. Wij zullen uw gegevens niet vastleggen en uitsluitend gebruiken om een beeld van uw situatie te krijgen en u te benaderen voor een kennismakingsafspraak. Wij leggen uw gegevens pas vast in ons offline patiëntendossier zodra u definitief patiënt bij onze praktijk wordt.