Telefoon: 010 - 456 50 17

Zevenkampse Ring 287, 3068 PZ Rotterdam

Wij nemen nog nieuwe patiënten aan!

Schrijf u direct in bij onze praktijk

Via onderstaand formulier kunt u zich direct inschrijven als nieuwe patiënt bij onze praktijk.

Indien u meerdere gezinsleden wenst in te schrijven, dient u voor elk gezinslid een nieuw formulier in te vullen en te verzenden.

Na ontvangst van uw inschrijving zullen wij contact met u opnemen om een eerste kennismakingsafspraak te maken.





Aanhef heermevrouw

Uw huidige verzekeraar (klik op het pijltje en selecteer uw verzekeraar)

Polisnummer van uw verzekering:

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

Op welk moment mogen wij u bellen voor een eerste afspraak? ochtendmiddag

Ik heb uw privacyverklaring gelezen en ben hiermee akkoord. (vakje aanvinken a.u.b.)



Bewijs een persoon te zijn en selecteer de auto.



Privacy verklaring (s.v.p. lezen voordat u op de verzendknop drukt)

Ingevolge de nieuwe Europese wet op de bescherming van uw privacy per mei 2018, de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), willen wij u graag op het volgende wijzen:

De door u versterkte gegevens worden via een beveiligde SSL verbinding (zie het slotje voor onze domainnaam in uw browserbalk) naar ons toe gemaild en zijn derhalve niet door kwaadwillenden te onderscheppen of te decoderen. Wij zullen uw gegevens niet vastleggen en uitsluitend gebruiken om een beeld van uw situatie te krijgen en u te benaderen voor een kennismakingsafspraak. Wij leggen uw gegevens pas vast in ons patiëntendossier zodra u definitief patiënt bij onze praktijk wordt. De door u aan ons gestuurde gegevens worden nooit aan derden verstrekt.