Telefoon: 010 - 456 50 17

Zevenkampse Ring 287, 3068 PZ Rotterdam

Wij nemen nog nieuwe patiënten aan!

Schrijf u direct in bij onze praktijk

Via onderstaand formulier kunt u zich direct inschrijven als nieuwe patiënt bij onze praktijk.

Indien u meerdere gezinsleden wenst in te schrijven, dient u voor elk gezinslid een nieuw formulier in te vullen en te verzenden.

Na ontvangst van uw inschrijving zullen wij contact met u opnemen om een eerste kennismakingsafspraak te maken.


 meneer

 mevrouw

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Geboorte datum (verplicht dd/mm/jjjj)

Uw Burgerservicenummer (verplicht BSN)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon thuis (verplicht)

Telefoon mobiel

E-mail (verplicht)

Uw verzekering (klik op het pijltje en selecteer uw verzekeraar)

Polisnummer van uw verzekering

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

Op welk moment kunnen wij u bellen voor een afspraak?
 ochtend

 middag

Eventuele opmerkingen

Neem onderstaande code letterlijk (dus ook hoofd- en kleine letters) over in onderstaand leeg veld en klik daarna op ‘Verzenden’

captcha