Telefoon: 010 - 456 50 17

Zevenkampse Ring 287, 3068 PZ Rotterdam

Wij nemen nog nieuwe patiënten aan!

Schrijf u direct in bij onze praktijk

Via onderstaand formulier kunt u zich direct inschrijven als nieuwe patiënt bij onze praktijk.

Indien u meerdere gezinsleden wenst in te schrijven, dient u voor elk gezinslid een nieuw formulier in te vullen en te verzenden.

Na ontvangst van uw inschrijving zullen wij contact met u opnemen om een eerste kennismakingsafspraak te maken.






meneermevrouw

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Geboorte datum (verplicht dd/mm/jjjj)

Uw Burgerservicenummer (verplicht BSN)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon thuis (verplicht)

Telefoon mobiel

E-mail (verplicht)

Uw verzekering (klik op het pijltje en selecteer uw verzekeraar)

Polisnummer van uw verzekering

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

Op welk moment kunnen wij u bellen voor een afspraak? ochtendmiddag

Eventuele opmerkingen

Neem onderstaande code letterlijk (dus ook hoofd- en kleine letters) over in onderstaand leeg veld en klik daarna op ‘Verzenden’

captcha

Privacy verklaring (s.v.p. lezen voordat u op de verzendknop drukt)

Ingevolge de nieuwe Europese wet op de bescherming van uw privacy per mei 2018, de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), willen wij u graag op het volgende wijzen:

Het invullen en verzenden van dit formulier is niet meer dan een vereenvoudigde manier van het zenden van een niet gecodeerde en niet beschermde e-mail aan ons. Wij ontvangen uw gegevens als een standaard e-mail en gebruiken de gegevens uit uw e-mail uitsluitend en eenmalig om u, op uw verzoek, te benaderen voor een kennismakingsafspraak. U zou ons ook handmatig een email kunnen sturen of telefonisch contact met ons kunnen opnemen als dit uw voorkeur heeft. De eventueel door u aan ons gemailde gegevens, al dan niet via dit formulier, worden in geen geval door ons vastgelegd. Wij leggen uw gegevens pas vast in ons offline patiëntendossier zodra u definitief patiënt bij onze praktijk bent geworden zoals gebruikelijk is bij elke tandartspraktijk.